黔南州新型农村合作医疗大病保险补偿办法(试行)的通知
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黔南卫计发〔2015〕101号

黔南州卫生和计划生育委员会

关于印发《黔南州新型农村合作医疗大病保险补偿办法(试行)》的通知

各县(市)卫生计生局、合医办,都匀经济开发区社会事务管理局,州级新农合定点医疗机构,有关商业保险公司,各有关单位:

根据《黔南州新型农村合作医疗大病保险实施方案(试行)》(黔南府办发〔2015〕75号)意见,拟定了《黔南州新型农村合作医疗大病保险补偿办法(试行)》,报经州人民政府研究同意,现印发给你们,请遵照执行。


黔南州卫生和计划生育委员会

2015年10月30日

黔南州新型农村合作医疗大病保险补偿办法

(试 行)

根据国家发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)及《贵州省新型农村合作医疗大病保险实施方案(试行)》(黔卫计发[2015]35号)和《黔南州新型农村合作医疗统筹补偿方案》(黔南府办发〔2015〕40号)及黔南州新型农村合作医疗大病保险实施方案(试行)》(黔南府办发〔2015〕75号)文件要求,特制定本办法。

  一、大病保险基金筹集

   黔南州新农合大病保险实行州级统筹,统一管理和使用。新农合大病保险基金由新农合当年统筹基金支付,各县(市)合医管理部门根据《财政部 人力资源社会保障部 卫生计生委 保监会关于利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险财务列支办法的通知》(财社〔2013〕36号)规定,按《黔南州新型农村合作医疗大病保险实施方案(试行)》(黔南府办发〔2015〕75号)文件确定的提取比例在新农合当年总的统筹合医基金中划拨大病保险资金到州卫计委合医办指定的新农合大病保险专户,并随着新农合筹资水平及其大病保险基金运行情况适时调整大病保险筹资标准。

二、大病保险的对象、范围

大病保险保障对象:为全州当年参加新农合的参合人员。对于出生时错过当年缴费时限未能参合的新生儿,新生儿当年发生的住院医药费随其父母其中一人合并计算补偿。

大病保险报销补偿范围:即参合患者住院符合政策规定医药费按现行新农合政策补偿后,个人自付的合规医药费超过大病保险起付线后至最高封顶线内的自付医药费部分,由大病保险给予分段比例报销补偿。使用特殊医用耗材按《黔南州新型农村合作医疗统筹补偿方案》(黔南府办发〔2015〕40号)应由患者自己承担的费用不列入大病保险自付医药费补偿范围。

符合政策规定医药费(合规医药费):是指参合患者在定点医院住院时按照原贵州省卫生厅《关于印发<贵州省农村居民大病保险不予支付项目(试行)》的通知》(黔卫发〔2013〕23号)、《贵州省新型农村合作医疗基本药物目录》、《黔南州新型农村合作医疗统筹补偿方案》(黔南府办发〔2015〕40号)等相关文件规定,可以列入报销范围的医药费。

三、大病保险补偿计算流程及标准

(一)保险年度。新农合大病保险与新农合运行年度相一致,自每年的1月1日起至12月31日止。对于次年仍参合的患者,跨年度单次住院自付合规医疗费用,按出院年度大病保险补偿政策执行。次年度未参合的,补偿结截时限为参合当年12月31日。

(二)起付线及最高封顶线:大病保险补偿起付线为7000元,参合患者年度内每次住院合规医药费基本医疗报销后,当次自付的合规医药费在计算大病保险补偿时,每年只扣减一次大病保险起付线,超起付线以上自付合规医药费只参加一次大病保险补偿计算,不重复参与计算。

大病保险计算最高封顶线设置:最高封顶线为起付线的20倍。参合患者大病保险当次自付合规医药费计算最高封顶线为14万元。

大病保险补偿结算流程及标准:

参合患者每次住院合规医药费首先按《黔南州新型农村合作医疗统筹补偿方案》(黔南府办发〔2015〕40号)文件规定给予基本医疗报销补偿后,当次剩余自付合规医药费扣抵大病保险起付线后,在最高封顶线内的自付合规医药费,按下列标准给予按次分段比例进行大病保险补偿。

大病保险补偿标准

当次自付合规医药费分段(单位:元)

补偿比例

起付线7000元

按次每年只扣抵一次

一段

7001—14000

50%

二段

14001—35000

60%

三段

35001—70000

70%

四段

70001—140000

80%

对实行定额付费的病种,按定额内自付部分费用计入合规医疗费用;对实行最高限额付费的病种,按最高限额内自付部分费用计入,未达到最高限额的按实际发生费用中自付部分费用计入合规医疗费用。

(四)服务流程

新农合基本医疗报销补偿和大病保险补偿实行即时结报、当场补偿,为参合患者提供同一窗口“一站式”服务。

州内各级定点医院就医即时结报

州内各级定点医院必须安装大病保险信息网络系统,并以合医办、保险公司及医院HLS系统联网运行。参合患者每次住院合规医药费首先按《黔南州新型农村合作医疗统筹补偿方案》(黔南府办发〔2015〕40号)文件规定给予基本医疗报销补偿后,剩余自付合规医药费扣抵大病保险起付线后,在最高封顶线内的自付合规医药费,经保险公司驻点监管员审批后,按上述规定标准给予大病补偿。即时结报、同一窗口、一站式当场兑现补偿。对其新农合基本医疗补偿金和大病保险补偿金均由定点医疗机构统一垫付。未设驻点监管员的由相应定点医疗机构按上述标准给予大病保险补偿。在每月申拨大病保险垫付基金时,由驻县合医办驻点监管员审核。有违规情况的按相关规定给予处罚。

州外就医大病保险补偿结报

  参合患者州外就医住院按《黔南州新型农村合作医疗统筹补偿方案》(黔南府办发〔2015〕40号)文件规定办理转外就医手续,在县(市)合医办经保险公司驻点监管员审批后,按其规定给予基本医疗和大病保险报销补偿。

四、大病保险基金管理与结算

(一)基金管理

1、筹集的大病保险基金实行专户管理、专帐核算。州合医办和保险公司均要开设大病保险基金专户,建立专帐,按有关财务制度和合医规定进行独立核算管理。基金账户产生的利息全额归结于大病保险基金统一核算使用。

2、承担的保险公司要按月编制大病保险资金运行财务报表,报州合医办、州财政局等部门,年终决算报表委托第三方进行确认,接受审计部门监督。

3、州合医办按季编制大病保险基金报表及资金补偿报表,向州财政、卫计委、州政府报告。

4、保险公司建立大病保险结算补偿信息系统,与各级合医办及定点医院HLS系统并网运行,数据实时双向传输互联互通,实现资金封闭运行信息化管理。

(二)基金开支范围

1、州级新农合大病保险基金除用于向商业保险机构购买参合患者大病保险费和购买服务费外,不得用于其他任何业务开展,购买服务费的拨付按招标确定盈利率换算为应配驻点监管员人均费用,合医办以实际到位驻点监管员人数计拨。当年统筹的大病保险基金结余滚存使用。

2、保险公司必须专账专户核算,除按招标确定的盈利率提取政府购买服务费外,专款用于大病保险的补偿,当年结余资金及利息收入全额转入合医办专户大病保险风险基金统筹使用。

(三)基金使用结算拨付

1、各县(市)合医办按照州政府确定的大病保险基金提取比例,应于上年的12月20日前预拨下年度70%应交大病保险金到州合医专户,于每年的3月底前按实际参合人数进行清算补交齐当年应交大病保险金。

2、州合医办与保险公司必须于每年2月底前完成对上一年度资金使用情况进行清算。

定点医疗机构每月1日至31日为一个结算月,定点医疗机构医保部门每月10日前将大病保险上一结算月垫付参合患者的大病保险补偿金汇总结算向患者参合地商业保险机构申拨。

4、商业保险机构自收到定点医疗机构申拨结算材料10个工作日以内支付申报资金。不得无故拖延垫付款,有争议的采取先拨后审,再次月结算。

(三)争议处理

承办保险公司、定点医疗机构之间发生有关新农合大病保险争议时,首选由州合医办主持争议双方协商解决。协商不成的,由州卫计委与州保险协会共同主持,抽取大病保险专家组成专家组按有关规定给予仲裁或当事一方向人民法院起诉。

其它

(一)本办法与《黔南州新型农村合作医疗大病保险实施方案》同步实施。

(二)本办法由州卫计委合医管理部门负责解释。

                                                         

 抄报:州政府办,省卫生计生委。                          

 黔南州卫生和计划生育委员会办公室   2015年11月3日印发

                                         共印80份                  

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